Røde veste og databrud – hvordan adfærdsdesign hjælper med at forhindre fejl

Vi hører ofte, at vi skal ”stoppe op og tænke os om”, inden vi handler.

Måske kender du situationen fra e-learning-kurser fyldt med GDPR-regler eller lange onboarding-sessioner med endeløse PowerPoint-slides om arbejdsmiljø og IT-sikkerhed?

Typisk lyder huskereglen sådan her: ”Stop op, tænk dig om, lav en risikovurdering, handl sikkert.”

Målet er selvfølgelig godt. Problemet er bare, at næsten ingen bruger sådan en mental tjekliste i praksis, især ikke når vi er pressede, stressede eller arbejder rutinemæssigt og hurtigt.

Ingen laver fejl med vilje.

Derfor handler løsningen ikke om endnu flere opremsninger, som alligevel bliver glemt, men om at skabe situationer, der automatisk hjælper os med at handle mere sikkert.

Hvad har røde veste så med sagen at gøre?

I denne artikel ser vi på, hvordan en simpel idé fra medicindosering på hospitaler kan inspirere os til at undgå fejl inden for GDPR, IT-sikkerhed og arbejdsmiljø.

Forestil dig fx, hvordan en rød vest tydeligt signalerer ”Forstyr ikke”, eller hvordan ”No interruption zones” sikrer ro til vigtige opgaver. Et klart planlagt workflow og strategisk placerede visuelle påmindelser kan tilsvarende skabe vaner, der reducerer risikoen for fejl.

På samme måde kan vi indarbejde adfærdsdesign i både GDPR-arbejde og IT-sikkerhed. I stedet for at håbe på, at medarbejderne husker en lang liste med regler, kan vi designe systemer, der naturligt gør det sværere at begå databrud eller falde for phishing-angreb.

En historie fra virkeligheden: Lars og phishing-testen

Jeg har en ven, der hedder Lars. Han er arkitekt inden for cloud- og IT-sikkerhed, og faktisk laver jeg alt min e-learning med ham i tankerne. Når jeg udvikler et kursus, spørger jeg altid mig selv: ”Vil Lars synes, jeg var en god ven, hvis jeg udsatte ham for en syvpunkts-opsamling med vigtige GDPR-principper, eller ville han tænke, at jeg bare spildte hans tid?” Det er en god måde at undgå den klassiske fælde med e-learning, der ender som et rent informationsdump.

Pointen er, at Lars ved stort set alt om IT-sikkerhed. Alligevel fortalte han mig forleden, at han var faldet i en intern phishing-test. Han havde klikket på et falsk link, og vupti, så blev han straks tilmeldt endnu et e-learningkursus om phishing.

Hans spontane reaktion var: ”Jeg har ikke brug for et kursus om phishing – jeg har brug for at have mindre travlt.” (Han formulerede sig i øvrigt lidt mere farverigt, end jeg gengiver her 😊)

Det fik mig til at tænke: Måske er løsningen ikke at sende ham (endnu) et kursus fyldt med huskeregler som ”Tjek modtagerfeltet”, ”Kontrollér URL’en” eller ”Hold øje med stavefejl.” Måske burde vi hellere stille spørgsmålet:

"Hvordan undgår vi, at Lars bliver afbrudt og stresset, når han tjekker sin mail?”

Hvorfor sker fejlene egentlig?

Rundt om i verden har man i årevis forsøgt at nedbringe medicinfejl på hospitaler. Løsningen har ofte været at give personalet mere træning, flere kurser eller flere detaljerede retningslinjer.

Men undersøgelser viser noget interessant: Viden og kompetencer er sjældent problemet. Mange sygeplejersker ved udmærket, hvordan medicin skal doseres korrekt, men de bliver konstant afbrudt. Resultatet er flere fejl – trods god viden.

En venlig “do not disturb”-løsning

Det er her, hospitalsafdelinger i bl.a. USA og Europa begyndte at eksperimentere med røde veste eller “no interruption zones.”

• Den røde vest: Sygeplejersker bar en rød vest med teksten “Drug round in progress – please do not interrupt.”
• No interruption zone: Andre steder markerede man områder, fx omkring medicinvogne, med skilte og farvet tape på gulvet, hvor kun absolut akutte henvendelser var tilladt.

Formålet var simpelt: Undgå afbrydelser – og dermed fjerne en stor årsag til fejl.

De konkrete resultater: Kilder og tal

Flere studier har undersøgt effekten:

1. Anthony et al. (2010), Critical Care Nurse: Afbrydelser reduceret markant, medicinfejl faldt.
2. Verweij et al. (2014), Journal of Nursing Scholarship: 60-75% færre afbrydelser ved røde veste.
3. Raban & Westbrook (2014), BMJ Quality & Safety: Typisk 30-80% færre afbrydelser.

Fra System 2 til System 1: Hvorfor virker det?

De klassiske kurser og opsange kræver mental kapacitet og aktiv beslutningstagning (System 2). Når vi er stressede, er det svært at huske dem.

Røde veste, tydelige skilte og markerede gulve er derimod System 1-venlige løsninger. De kræver ingen aktiv tænkning – de råber nærmest ”Husk!” af os hver gang, vi ser dem.

Overførsel til andre områder: IT-sikkerhed og GDPR

Ligesom hospitalernes røde veste kan vi anvende tilsvarende visuelle løsninger:

• Kritiske øjeblikke som at sende fortrolige oplysninger kan markeres med et “do not disturb”-skilt.
• Intern kutyme: Når Rikke eller Rasmus aktiverer en bestemt digital status, eller har hovedtelefoner på lader vi dem være i fred.

Planlægning og gruppering af risikofyldte opgaver

En ekstra dimension af denne tilgang handler om måden, vi tilrettelægger vores arbejde på. Det kan være, at du som sagsbehandler sidder med mange sager om dagen. De fleste af dem kræver måske ikke en stor, koncentreret indsats, men i de kritiske øjeblikke, hvor du fx skal sende afgørelser eller fortrolige dokumenter videre, er du særligt sårbar for fejl.

1. Gruppér de mest risikofyldte opgaver
   Hvis du arbejder med fx persondata hele dagen, kan du med fordel håndtere “masseudsendelser” eller afgørelser i et samlet tidsrum, hvor du planlægger ro omkring dig. Tag en håndfuld sager, der skal ud af huset, og saml dem i én session, så du er maksimalt fokuseret i netop den periode.
2. Tag “den røde vest” på
   Luk døren, sæt en fysisk “forstyr ikke”-skilt op
3. Fjern digitale distraktioner
   Slå dine notifikationer fra i mail og chat. Luk mailklienten og Slack/Teams, hvis det er muligt, mens du gennemgår de fortrolige dokumenter. De konstante pop-ups, pings og notifikationer øger risikoen for fejl.
4. Andre tekniske/administrative tiltag
   Man kan opsætte systemer, der bremser afsendelse af en mail i et par sekunder, så du har en “fortrydelsesret.” Eller indføre en intern procedure, hvor man sætter “afsend tidligt i morgen” på vigtige dokumenter, så der er tid til at opdage fejl, inden det ryger ud.

Denne form for arbejdsplanlægning hjælper dig med at bruge energien dér, hvor fejlene kan være dyre. I stedet for at arbejde sporadisk (hvor du hele tiden bliver afbrudt i dit flow), sørger du for at fordele opgaverne, så du har fokuserede tidsslots til de mest kritiske ting – præcis ligesom en sygeplejerske med en rød vest, der viser: “Nu skal jeg ikke forstyrres.”

En lille fjollet remse til at huske på:

Det kan stadig være svært at huske, når man har travlt. Her er enfjollet remse, der måske kan hjælpe dig med at huske det:

Er du i Zen, når du trykker ‘send’

(undskyld hvis den sidder fast evigt i din hjerne nu #sorrynotsorry)

Hvis du virkeligt gerne vil huske det, så prøv evt selv at finde på en fjollet remse, eller sig en af ovenstående højt.

Send mig gerne en mail hvis du får en god ide til en remse.

Kulturen bag løsningen

Ingen løsning virker uden kollegial og ledelsesmæssig opbakning. Alle skal forstå, hvorfor der er behov for ro, og respektere hinandens fokuszoner.

Anbefalinger:

1. Identificér jeres kritiske momenter.
2. Skab en synlig, gerne fysisk, markør.
3. Planlæg workflows, så kritiske opgaver samles.
4. Fjern distraktioner.
5. Informér om hvorfor.
6. Få ledelsens opbakning.
7. Evaluer og justér.

Afsluttende tanker

Det banale er ofte det mest effektive.

I stedet for flere kurser og huskelister kan vi med visuelle cues og bedre arbejdsplanlægning skabe forbedringer. 

Hvis vi overfører modellen til GDPR, IT-sikkerhed og arbejdsmiljø, kan vi potentielt reducere fejl betragteligt – og dermed skabe både bedre arbejdsvilkår og bedre sikkerhed.

Kort sagt: Brug energien på at designe omgivelser og workflows, så fejl ikke opstår – frem for blot at gentage, at vi skal “stoppe og tænke os om.”

Kilder

1. Anthony, K., Wiencek, C., Bauer, C., Daly, B., & Anthony, M. K. (2010).
   No interruptions please: Impact of a No Interruption Zone on medication safety in intensive care units.
   Critical Care Nurse, 30(3), 21-29.
2. Verweij, L., Smeulers, M., Maaskant, J. M., et al. (2014).
   Quiet please! Drug round tabards: Are they effective and accepted? A mixed-method study.
   Journal of Nursing Scholarship, 46(5), 340-348.
3. Raban, M. Z., & Westbrook, J. I. (2014).
   Are interventions to reduce interruptions and errors during medication administration effective? A systematic review.
   BMJ Quality & Safety, 23(5), 414-421.