Jeg har skrevet denne artikel i et forsøg på at forbedre arbejdspladskulturen – eller sikkerhedskulturen – som alt for ofte ender i rene informationsdumps eller trivielle e-læringskurser.
Mange kurser lyder for eksempel sådan her:
“Inden du skal udføre en opgave, skal du:
- Stoppe op
- Tænke dig om
- Lave en risikovurdering
- Handle sikkert”*
Målet er selvfølgelig godt.
Problemet er bare, at næsten ingen reelt benytter denne mentale tjekliste i pressede eller rutineprægede situationer, hvor man “bare lige hurtigt” skal løse en opgave.
Vi laver jo ikke fejl med vilje – men ren formidling af information garanterer ikke, at vi husker eller anvender den i praksis.
Kultur er summen af adfærd.
Og sikkerhedskultur er summen af sikre handlinger.
Så hvis målet er at sikre god adfærd på byggepladsen, hvorfor så ikke afprøve en alternativ vej – en metode, der hjælper os med at opdage og rette farer, inden de bliver til ulykker?
Her kommer præmortem-metoden ind i billedet.
Oprindeligt blev den udviklet inden for projektledelse for at spotte fejl i et projekt, før det for alvor går galt. Metoden går ud på at forestille sig, at projektet allerede er endt i fiasko – og dernæst afdække de mulige årsager til, at det gik galt.
Vi ved fra kognitionspsykologien, at denne “prospektive” tilgang hjælper med at identificere flere potentielle problemer, end hvis vi blot spørger: “Hvad kan mon gå galt?”
I det følgende gennemgår jeg, hvordan præmortem typisk udføres, og hvordan den – eventuelt under et nyt navn som “Fejlfinder” eller “3-2-1-tjek” – kan overføres til en byggeplads.
Idéen er ganske vist ikke testet, men bygger på lovende principper og forskning fra andre områder med høje risici.
Måske er dette netop den praktiske metode, som kan vække den daglige adfærd til live frem for at drukne medarbejdere i endnu flere regler, informationsdumps og “huskelister.”
Klassisk præmortem – trin for trin
- Introduktion af projektet
Projektlederen forklarer målet, tidsplanen og rollerne for alle involverede. - Forestil jer fiasko
Deltagerne skal se for sig, at projektet allerede er gået galt – budgettet er skredet, tidsplanen holder ikke, eller kritiske fejl er opstået. - Identificér årsager
Hver deltager beskriver de faktorer, som kunne have ført til fiasko: Dårlig kommunikation, for stram deadline, manglende ressourcer osv. - Diskussion og prioritering
Man samler de vigtigste pointer, diskuterer dem og beslutter tiltag for at forebygge fejl. - Opfølgning
Ved senere møder tjekker man, om de identificerede risici bliver håndteret.
"3-2-1-tjek" eller "Fejlfinder" på byggepladsen
Selvom præmortem-metoden ikke er skabt til byggebranchen, tror jeg at den relativt let indarbejdes i de daglige rutiner – fx til de korte “Toolbox-møder”, hvor lederen normalt instruerer medarbejderne i dagens opgaver. Metoden kan forkortes og gives et mere mundret navn som “Fejlfinder” eller “3-2-1-tjek”, så det bliver en naturlig del af sikkerhedsbriefingen:
- Nyt navn, samme princip
Kald øvelsen “Fejlfinder” eller “3-2-1-tjek”, så den bliver let at huske og ikke for teoretisk. - Præsentér dagens opgave
Lederen fortæller, hvad der skal ske – fx et særligt løft, stilladsarbejde eller formning af beton. Helt som normalt. - 3-2-1-tjek
Giv alle et minut til at til at forstille sig forestiller sig at man gik i gang med opgaven og noget gik galt. Lederen siger 3-2-1-tjek hvorefter alle peger bogstaveligt eller metaforisk på årsagen til ulykken: Er det tidspresset? Manglende instruktion i nyt værktøj? Dårlig skiltning? Mig selv? En kollega? - Kort runde og justér
Hver siger et par ord om, hvorfor de pegede dér. Tilsammen udpeger I eventuelle ændringer, inden I går i gang. - Beløn den bedste løsning: Man kan her overveje at stemme om hvem der pegede på ”bedste” problem for at skabe et incitament til at finde på gode svar. Effekten af dette bør man lave en test af effekten af.
Brug jeres eksisterende “Toolbox-møde”
Øvelsen kan som sagt laves på få minutter som en integreret del af den daglige briefing, hvor lederen normalt instruerer medarbejderne i sikkerhedsprocedurer og opgaven i øvrigt. Det kræver minimal ekstra tid.
Hvorfor tror jeg, det virker?
- Bryder optimismebias
Når man antager, at projektet allerede er gået galt, bliver det lettere – og mere legitimt – at tænke kritisk. Man ser på situationen med nye øjne og tør stille de spørgsmål, man ellers ville holde for sig selv.
(Gary Klein, 2007. Performing a Project Premortem, Harvard Business Review) - Forhindrer overdreven optimisme
Klassiske “lad os lige kigge på, hvad der kan gå galt”-øvelser ender ofte i en fælles enighed om, at det næppe sker for os. Men ved at starte med at antage, at noget allerede er gået galt, bliver det pludseligt reelt: Noget gik faktisk galt – hvad var det? - Gør farer synlige
Uanset om problemet er dårlig instruktion, tidsmangel eller “en lille genvej”, bliver det legitimt og ufarligt at pege på det i fællesskab. Det skaber et sprog for problemerne, før de opstår. - Øger åbenheden
Det bliver socialt accepteret at sige: “Jeg tror faktisk, at tidsplanen er vores fjende,” eller “Jeg er bange for, at jeg selv kan sjuske, når vi bliver pressede.” I stedet for at pege fingre efter uheldet, kan man tage samtalen på forhånd – og finde løsninger i tide. - Skaber fælles ansvar og social forpligtelse
Når hele teamet deltager i at pege på risici, opstår der en kollektiv forpligtelse. Det bliver sværere at ignorere problemerne senere, for man har netop anerkendt dem i fællesskab. Ingen kan bagefter sige “det anede jeg ikke”, når det var dem selv, der pegede på det fem minutter tidligere. - Nem at lære og bruge
I stedet for endnu en lang e-læringsmodul om regler og procedurer, kan man vise en kort video, hvor nogen laver en præmortem-øvelse – og så er man i gang. Det kræver ikke meget forklaring, men kan have stor effekt.
Et alternativ (eller supplement) til lange kurser
I byggeriet er e-læring og fysiske kurser om sikkerhed ret udbredte. Men realiteten er, at meget af teorien ofte bliver glemt i praksis. Med en daglig eller ugentlig “Fejlfinder”-rutine i jeres Toolbox-møder får man mere hands-on handling.
Vi har ikke set præmortem-metoden testet i stor stil på byggepladser endnu, men lignende tilgange er brugt i risikofyldte brancher som luftfart og sundhedsvæsen – netop fordi man vil afdække potentielle fejl, før de sker. Der er derfor gode grunde til at tro, at byggebranchen også kan få gavn af metoden.
Opsummering
Præmortem-metoden er kendt fra projektledelse, hvor man bruger den til at sikre, at projektets faldgruber bliver identificeret tidligt. Den kan efter alt at dømme overføres til byggepladsens verden og styrke sikkerhedskulturen ved at gøre det til en fast vane at forudse mulige fejl og ulykker.
- Den tager få minutter og kan kobles direkte til et eksisterende Toolbox-møde.
- Den reducerer vores naturlige tendens til at tro, at “det går nok” hver gang.
- Den er nem at introducere – måske via en to-minutters video, der viser princippet.
- Den skaber en åben dialog om, hvad der faktisk kan gå galt, frem for blot at gentage regler.
Ved at gøre præmortem (eller “Fejlfinder”/“3-2-1-tjek”) til en integreret del af jeres rutiner, kan I i fællesskab nå at rette op på potentielle faldgruber inden skaden sker – og dermed skabe en mere robust, praksisnær og formentlig mere effektiv sikkerhedskultur
Forskning og kilder om effekten af præmortem
- Gary Klein (2007): “Performing a Project Premortem”
- Harvard Business Review
- Gary Klein, en kendt kognitionspsykolog, introducerede for alvor præmortem-metoden i en artikel i Harvard Business Review. Han beskriver, hvordan “prospective hindsight” (at se tilbage fra en hypotetisk, fremtidig fiasko) kan fordoble mængden af identificerede risici sammenlignet med traditionelle risikovurderinger.
- Link til artiklen (på engelsk)
- Daniel Kahneman og “Prospective Hindsight”
- Kahneman (Nobelprismodtager i økonomi) og kolleger fremhæver i flere sammenhænge, at den menneskelige hjerne typisk er for optimistisk, når vi skal forudse mulige problemer. Metoden med at forestille sig fiasko på forhånd (“prospective hindsight”) tvinger os til at bryde med denne optimismebias.
- Se fx Kahneman’s bog Thinking, Fast and Slow (2011), hvor han drøfter, hvordan forskellige kognitive biases forhindrer os i at se fremtidige fejl.
- NASA’s “Murder Board” og lignende metoder
- NASA har en lang tradition for at bruge “prelaunch reviews” og “murder boards”, hvor man antager, at noget går galt og undersøger alle tænkelige svagheder. Disse metoder er beslægtede med præmortem og har vist sig at være effektive til at forbedre sikkerheden.
- Selvom det ikke altid kaldes ‘præmortem’, bygger principperne på samme logik om at forestille sig det værst tænkelige scenarie og derefter finde årsagerne.
- Behavioral Science og adfærdsdesign
- Robert Cialdini & Noah Goldstein (2004): Social Influence: Compliance and Conformity. Her diskuteres bl.a., hvordan man ved at forpligte sig foran kolleger (fx ved at pege på mulige fejl) får en stærkere motivation for rent faktisk at undgå dem.
- Selv om det ikke handler direkte om præmortem, understøtter det idéen om at gøre potentielle fejl synlige og dele dem åbent i en gruppe.
- Projektledelse og præmortem
- Project Management Journal og andre faglige publikationer inden for projektledelse har løbende artikler om, hvordan præmortem kan reducere fejl, fordi projektgrupper systematisk afdækker risici. Eksempel: Greenberg, Harvey R. (2009). “Emancipatory Potential of the Project Post-mortem: A Case for a ‘Premortem’ in Project Management.”
Hvis du fandt denne blogpost interessant, vil du måske også synes om Tomas' bog